L’OBESO MAGRO

8 Febbraio 2019

UNA CONTRADDIZIONE DELL’ESSERE, SFATIAMO LUOGHI COMUNI, FALSI MITI, APPROCCI SBAGLIATI.

OBESO e MAGRO. Due termini in antitesi nel linguaggio comune, ma anche in quello tecnico quando parliamo di composizione corporea.

Un OSSIMORO dunque: figura retorica che consiste nell’ accostamento di due termini dal significato opposto, in antitesi appunto. Vediamo però perché a volte, nel campo dell’allenamento guidato dall’analisi della composizione corporea, questa tipologia di soggetto è reale! Come suggerito anche dal vocabolario TRECCANI (Magro: di organismo vivente scarso o mancante di grassi di deposito, o più genericamente, che ha poca carne rispetto all’ossatura) per Noi tecnici dell’allenamento “MAGRO” potrebbe essere identificato in “carente di massa magra, con muscolatura scarsa”.

I soggetti in SOVRAPPESO non sono tutti uguali. Non basta essere più “pesanti” della media, quindi con una massa corporea elevata rispetto alla propria altezza ovvero con un elevato BMI (Body mass Index, o IMC: Indice di Massa corporea ≥ di 26-30) per essere definiti in sovrappeso o grassi. Concetto ben noto agli addetti ai lavori: sappiamo benissimo che la BILANCIA non basta! Ma soffermiamoci sul sovrappeso di grado elevato, circoscriviamo questo approfondimento ai soggetti “pesanti”: dipende da “cosa troviamo in questo sovrappeso?”

Ovvero, “come è la loro composizione corporea?” Ripetiamo: non tutti gli obesi sono uguali! Quindi non può essere uguale per tutti l’approccio allenante ed alimentare per intraprendere un percorso migliorativo. L’OBESO non è sempre un soggetto patologico o “malato”, sicuramente è più a rischio, ma possiamo anche trovare il cosiddetto “OBESO SANO” (anche qui un OSSIMORO…) Incrociando i “semplici” dati Massa Muscolare (MM o SMM: Skeletal Muscle Mass).

Grasso corporeo (MG: Massa Grassa o FM: Fat Mass) e Acqua Corporea (TBW: Total Body Water suddivisa in acqua intracellulare ICW ed extracellulare ECW) possiamo sommariamente trovarci di fronte a 3 diverse tipologie di “SOVRAPPESO” da allenare, tutte con BMI ALTO:

• Muscolo ALTO, grasso nella media/basso, idratazione ottimale (alta TBW, corretta ECW). Generalmente un soggetto attivo e/o allenato che mangia molto o un ex atleta che si mantiene muscolarmente ma … “non bada a dieta”!

• Muscolo nella MEDIA/BASSO, grasso nella media, idratazione alterata con ECW ALTA (sovraccarico di fluidi nel comparto extracellulare, detta comunemente “ritenzione idrica” o, a volte, infiammazione sistemica di basso grado). Generalmente un soggetto con altre disfunzioni, per es. sindrome metabolica o che assume farmaci, e/o che ha subito grossi stress con diminuzioni ponderali ecc.

• Muscolo BASSO/INSUFFICIENTE, grasso ALTO, acqua corporea bassa (insufficiente per ridotto compartimento cellulare ICW ma fluidi tutto sommato ben distribuiti) Per lo più soggetti che hanno fatto diete drastiche e incongrue o a lungo iponutriti, sedentari nel senso ampio del termine, che si sono “giocati il muscolo” strada facendo per cronica sottoalimentazione e/o per assenza di stimolazione della muscolatura.

Esistono altre “combinazioni” e tipologie intermedie, ma soffermiamoci a quelle indicate, in particolare sull’ultima. Un soggetto “pesante”, con insufficiente MASSA MUSCOLARE e GRASSO ALTO che “camuffa” il tutto con la stazza e abbondante grasso sottocutaneo (e di norma anche profondo/viscerale), metabolismo di base deficitario e idratazione scarsa ma non preoccupante: poca TBW anche se distribuita in modo fisiologico, ovvero nessun aumento/diminuzione del comparto extracellulare.

In definitiva siamo di fronte ad un OBESO con poco muscolo e tanto grasso, quindi realmente un “OBESO MAGRO”: il grasso corporeo ben oltre la media che “nasconde” una struttura muscolare ben sotto la media. Un OBESO fuori “secco” dentro: abbondante nel peso per elevato grasso ma destrutturato muscolarmente, a cui “si dovrebbe aggiungere qualcosa (struttura “magra”, quindi muscoli e acqua, in definitiva nutrimento e metabolismo) piuttosto che togliere qualcosa (grasso)”!
Almeno inizialmente. Tecnicamente un soggetto tutt’altro che facile da trattare in palestra (non che ce ne siano molti “facili” da allenare!)

Analisi tri-compartimentale con metodica BIVA

Schematizzazione semplice della COMPOSIZIONE CORPOREA che possiamo rilevare nei soggetti in forte sovrappeso stimando le principali componenti del peso corporeo totale (metodica tricompartimentale): MUSCOLO, ACQUA CORPOREA e MASSA GRASSA (disegno di Antonio Parolisi, collaboratore e docente ISSA Europe®)

(Akern srl, Firenze) di 2 soggetti (maschi, giovani, 33 e 28 anni) con alto peso corporeo. Il primo (107 Kg e BMI = 34 Kg/m²) con elevata massa e struttura (e, di riflesso, con elevata massa muscolare scheletrica), normale grasso corporeo (FM = 21%), distribuzione fisiologica dei liquidi corporei e con metabolismo elevato.

Il secondo sempre di peso elevato (94,5 Kg e BMI = 31 Kg/m²) con scarsa massa e struttura quindi con muscolo carente, alto grasso corporeo (FM = 35%), distribuzione dei fluidi accettabile anche se con acqua corporea totale bassa, metabolismo relativamente basso rispetto a quanto ci si aspetterebbe rispetto ai dati antropometrici globali (sesso, età, peso). “A prima vista” i due soggetti sono entrambi giovani maschi in forte sovrappeso, quindi da far dimagrire: dieta ipocalorica (bilanciata? Chetogenica? Iperproteica?) e allenamenti “per bruciare”, di norma di tipo aerobico (lunghi e lenti) o sotto forma di circuiti metabolici “fat burning” o approcci simili.

“L’occhiometro” (analisi di composizione “a occhio”…) non è buon consigliere soprattutto in casi come questi: l’approccio dovrà essere sostanzialmente diverso e i controlli nel tempo daranno indicazioni individuali sulle RISPOSTE ADATTATIVE al programma di allenamento permettendo variazioni e correzioni in tempo reale.

● Il primo soggetto dovrà mantenere la struttura con brevi allenamenti di forza o forza-ipertrofia (2-3 a settimana) abbinati o alternati ad allenamenti aerobici ora di media intensità, ora lunghi e lenti (tempo a disposizione permettendo …) ora corti e veloci di tipo HIIT per mantenere tutte le possibilità metaboliche a livello organico e muscolare.
La dieta sarà leggermente ipocalorica e bilanciata, mai sotto il metabolismo del riposo, controllando nel tempo che il peso perso sia ad appannaggio quasi esclusivamente (o per la maggior parte) del grasso corporeo, con mantenimento e salvaguardia della parte attiva cellulare, quindi della massa muscolare e della fisiologica distribuzione dei liquidi corporei.

● Il secondo soggetto dovrà “costruire” struttura, incrementando la sua parte “magra” con allenamenti all’inizio di adattamento, poi di forza resistente e preparazione all’ipertrofia, infine di stimolazione ipertrofica vera e propria (2-4 volte la settimana, in un percorso di più mesi).

In abbinamento brevi allenamenti aerobi di tipo HIIT per assicurare nel tempo la cosiddetta “flessibilità metabolica”. Dieta normo calorica o anche in leggero surplus rispetto al fabbisogno 24h (dipenderà molto dallo stile di vita medio e dall’occupazione lavorativa) adattata via via ai guadagni muscolari, proteine leggermente aumentate a discapito dei carboidrati preferibilmente distribuiti nella prima parte della giornata, controllando sempre la bontà degli interventi con i test di composizione corporea ripetuti ogni 4 settimane al cambio scheda.

Se si riuscirà nell’intento incrementerà la parte magra/muscolare (con molta probabilità inizialmente aumenterà di peso e psicologicamente non sarà facile …) per poi “sbloccare” il dimagrimento iniziando ad intaccare l’abbondante grasso corporeo.
Si potranno inserire via via allenamenti aerobi più lunghi e consistenti quando si avrà un motore muscolare congruo, in grado di lavorare a lungo.

Da ricordare che il TESSUTO ADIPOSO “scatena” ipossia. Il tessuto adiposo bianco è poco vascolarizzato e nei soggetti obesi la densità dei capillari è inferiore.
In questi soggetti l’aumento della MASSA GRASSA non è accompagnato da una maggiore irrorazione: quando il tessuto adiposo si espande” nel sovrappeso si instaura uno stato ipossico (P. Trayhurn, Annual review of nutrition 2014; P. Trayhurn e I. S. Wood, The British Journal of Nutrition 2004) che scatena la risposta infiammatoria responsabile a cascata delle patologie correlate all’obesità (P. Trayhurn, B. wang e I. S. Wood, The British Journal of Nutrition 2008). La cellula risponde all’ipossia variando l’espressione genica e quella delle ADIPOCHINE (tra le altre un aumento di Leptina e una diminuzione di Adiponectina) e il metabolismo degli acidi grassi si altera: in primis le vie ossidative sono compromesse dall’ipossia.

L’energia è ricavata principalmente dalla glicolisi ed aumenta il rilascio di Lattato anche a riposo, ed è ostacolata l’azione dell’insulina e il glucosio entra nella cellula tramite trasportatori diversi dai GLUT-4.

Per questo è essenziale nel recupero del soggetto OBESO DESTRUTTURATO (OBESO “MAGRO”) lavorare con allenamenti opportuni per ripristinare la “flessibilità metabolica”: poter utilizzare all’occorrenza e secondo le situazioni in modo fisiologico le vie endoenergetiche a disposizione dell’organismo (alattacida, lattacida, ossidativa).

Tecnicamente i soggetti con grasso elevato e scarsa struttura muscolare a volte rientrano in un range di normalità del BMI: i cosiddetti OBESI NORMOPESO (NWO: Normal Weight Obese , World J Gastroenterol. Jan 14, 2016; 22(2): 681-703) e, se di età avanzata, possono rientrare nella definizione di OBESITA’ SARCOPENICA.

Per tutti questi soggetti (OBESO “magro” ovvero carente di massa magra e struttura, OBESO normopeso, OBESO sarcopenico) il trattamento di eccellenza è l’allenamento di ipertrofia muscolare e/o di forza ben dosato e calibrato, nel senso di ripristinare il livello di massa muscolare scheletrica consono per sesso ed età di riferimento, con tempistiche di riuscita completamente diverse. Non solo per un vantaggio metabolico in termini di consumo di calorie, ma per molti altri aspetti positivi ed anche più importanti: stoccaggio e gestione del surplus calorico in particolar modo degli zuccheri, riserva idrica e minerale, aumento delle capacità funzionali, autostima e ricadute positive a livello psicofisico nella vita di relazione, miglior impatto sociale, ecc.

Si deve spostare il ragionamento teorico e l’intervento pratico dal concetto di QUANTITA’ a quello di QUALITA’: si può “dimagrire” mantenendo lo stesso peso o addirittura incrementandolo, viceversa si può ingrassare mantenendo lo stesso peso, con impatti metabolici totalmente differenti.

Mi preme sottolineare due concetti importanti sull’analisi della composizione corporea, relativi all’ACQUA CORPOREA e al METABOLISMO. Importanti perché legati alla “mitologia” e che si sentono ripetere ancora troppo spesso nelle palestre e sui campi di allenamento da parte di istruttori e allenatori.

L’OBESO ha poca acqua corporea ed è sempre disidratato e l’OBESO ha un metabolismo lento che va riattivato! Vero? Non vero? Dipende!

Facciamo un po’ di chiarezza grazie alla fisiologia applicata. Tutti sappiamo che l’acqua corporea (mantenimento e corretta idratazione) è importante: come principale costituente dell’organismo, fondamentale sistema di trasporto interno e come elemento cardine per il benessere cellulare e la termoregolazione. Il SOVRACCARICO IDRICO (RITENZIONE) causa una ridotta efficacia dell’apporto nutritivo alle cellule e, se marcato, può essere un rischio per la salute (edema, scompenso).

Il DEFICIT IDRICO (IPOIDRATAZIONE O DISIDRATAZIONE) determina una immediata riduzione della performance (basta una riduzione del 1% del peso) e anch’esso, se di una certa entità può essere un rischio per la salute(perdita ponderale oltre 10%) ; tende però a rientrare più facilmente se si hanno a disposizione liquidi da assumere perché, in particolar modo nell’atleta, è una situazione acuta o para-fisiologica o di adattamento metabolico (elevate masse muscolari e ambiente extracellulare relativamente carente a confronto, quindi acqua extracellulare apparentemente deficitaria oppure termoregolazione con sudorazione copiosa per sostenere allenamenti lunghi ed intensi anche più volte a giorno). E’ però lo STATO DI IDRATAZIONE quello oggetto di imprecisa interpretazione. Mi spiego meglio.

La TEORIA che si studia sui libri è un buon riferimento iniziale ma non sempre coincide con la REALTA’ “misurata” sul campo. Vediamo un “parallelo” che deve far riflettere:

TEORIA:
● L’acqua corporea è soggetta a variazioni
● L’acqua corporea è correlata al contenuto di grasso corporeo
● Il grasso corporeo è tendenzialmente “anidro” e un soggetto grasso avrà meno acqua corporea di uno magro
● Il contenuto di acqua corporea diminuisce invecchiando
● L’acqua corporea in un UOMO è in media circa il 60% del peso corporeo
● L’acqua corporea in una DONNA è in media circa il 55% del peso corporeo

REALTA’:
● Scontato, nozione banale (andamento fisiologico)
● Falso, dipende dal contenuto di Massa Magra (tessuto molto più idratato)
● DIPENDE … dalla reale idratazione del soggetto! (Che possiamo stimare)
● In media, nella popolazione geriatrica che perde muscolo (ma le eccezioni sono molte)
● Dato medio in fisiologia e valido solo se soggetto normopeso
● Dato medio in fisiologia e valido solo se soggetto normopeso

Un altro luogo comune duro a morire è quello che vede sempre il soggetto obeso con un metabolismo basso, inesistente, lento, “da riattivare”!
Contrariamente a quanto si potrebbe credere la SPESA ENERGETICA giornaliera degli OBESI è maggiore rispetto a quella dei soggetti NON OBESI. Il metabolismo basale (MB o BMR) è la frazione principale del consumo di energia a parte casi di attività fisica, lavorativa e/o sportiva, molto intensa e prolungata, ed è di norma maggiore negli OBESI che nei NON OBESI. Di fatto il MB dipende dalla MASSA MAGRA mentre il contributo della MASSA GRASSA è minore.

Nell’OBESO normalmente attivo e non destrutturato aumenta per iperalimentazione anche la MASSA MAGRA: il rapporto tra metabolismo basale e massa magra è uguale negli obesi e nei non obesi (C. Weyer et al, Int J Obes Relat Metab Disord 1999). Resta il fatto che la composizione corporea degli individui obesi e non, va stimata con attenzione proprio per stimare questa componente metabolica prima di intraprendere un percorso individuale di allenamento coadiuvato da congrua alimentazione.

Un altro fattore importante da sottolineare è quello dei calcoli metabolici relativi al soggetto obeso/sovrappeso ovvero all’utilizzo delle FORMULE PREDITTIVE per stimare il METABOLISMO BASALE di questi soggetti, punto di partenza imprescindibile per pianificare l’approccio alimentare e di spesa energetica quotidiana/settimanale (Chilocalorie da assumere nelle 24 h).

La stima del metabolismo basale (MB o BMR: Basal Metabolic Rate) con le formule predittive normalmente utilizzate potrebbe non essere sufficientemente attendibile nei soggetti affetti da forte sovrappeso/obesità. In alcuni lavori sono stati comparati valori di BMR misurati con CALORIMETRIA INDIRETTA (analisi dei gas respiratori con metabolimetro) con quelli calcolati utilizzando le equazioni disponibili in letteratura.

Le differenze medie tra il BMR misurato e quello calcolato/predetto sono tutt’altro che trascurabili: l’accuratezza delle formule non cambia in relazione alla fascia di BMI e al sesso, eccetto nella categoria dell’iniziale sovrappeso (BMI 25-29,9) dove tutte presentano un errore maggiore rispetto alla categoria dell’obesità.

Le equazioni predittive applicate ai soggetti in sovrappeso ed obesi presentano errori di stima elevati e il BMR predetto con le equazioni di stima risulta in metà dei casi SOTTOSTIMATO o più frequentemente SOVRASTIMATO di più del 10% rispetto al BMR misurato indirettamente.

Se proprio si debbono utilizzare le formule quelle che hanno la differenza minima con il rilevamento metabolico sono quelle di HARRIS-BENEDICT e ROZASHIZGAL.
Il metodo più accurato per determinare il BMR nei soggetti con eccesso ponderale è la calorimetria indiretta (M. Kob, S. Oberrauch et al. UOC Dietetica e Nutrizione Clinica, Bolzano, Italia).

Aggiungiamo che una stima del metabolismo mediante la tecnica bioimpedenziometrica, in presenza di soggetti “normali” e normo idratati, fornisce un buona stima del BMR comparabile con la caloria indiretta (M Marra, F Pasanisi, et al. The prediction of basal metabolic rate in young adult, severely obese patients using single-frequency bioimpedance analysis, Acta Diabetol 2003; S. verga et al. Resting energy expendiure and body composition in morbidly obese, obese and control subjects, Acta Diabetol, 1994).

Il discorso sull’OBESITA’, che abbiamo iniziato con un gioco semantico se vogliamo forzato per innescare ragionamenti più approfonditi sulla composizione corporea e sul suo utilizzo al fine di migliorare e individualizzare l’allenamento, può essere ampliato a livello socio economico.

L’OBESITA’ costa. E’ un danno per la salute ma è anche un enorme costo sociale (dati OCSE): quasi la metà degli adulti italiani è obeso o sovrappeso (42%) e, spesso, ricade nella tipologia descritta: soggetto grasso destrutturato muscolarmente, a volte ancora “normopeso” globalmente parlando.

I bambini italiani non sono da meno: un terzo sono obesi o in sovrappeso, collocandosi al secondo posto in Europa. Si stimano 75.000 morti all’anno per problemi connessi al grave sovrappeso e 1400 euro/anno è il costo di un adulto obeso per il sistema sanitario (6,7% il costo del fenomeno obesità rispetto alla spessa sanitaria totale). Sono dati tristemente noti anche ai non addetti ai lavori, ancora poco noto è l’approccio veramente utile alla soluzione del problema, anche fermandosi allo specifico campo dell’allenamento più efficace.

Dipende! Dipende con quale tipologia di sovrappeso abbiamo a che fare. Non è facile porre rimedio: l’approccio dietetico tradizionale e fine a se stesso sembra non funzionare: buona parte di coloro che hanno perso peso lo hanno recuperato in breve tempo, a volte con gli interessi. Forse perché ci si è concentrati sul “perdere” al posto che “sul valutare e sull’incrementare” la parte muscolare? La gestione e la soluzione del problema è un “counseling” ad ampio spettro: valutazione individuale, allenamento veramente personalizzato, assertività, aderenza al programma, accrescimento dell’autostima, positività e sostegno nelle decisioni. Non una scontata “dieta privativa” e allenamenti lunghi lenti ed estenuanti a basso impatto per bruciare.
… Guardando il mondo dall’interno della palestra, come abituali fruitori, siamo portati a considerare e sottolineare la parte positiva: tantissime persone vanno in palestra e fanno “fitness & wellness”.

Ma, dati alla mano (CENSIS) siamo pigri e sedentari: il 40% degli italiani non fa nessuna attività fisica, di questi il 21 % è sedentario convinto e rifiuta qualsiasi forma di movimento anche spontaneo; vero che cerchiamo di far muovere i nostri figli da genitori attenti (88% fa svolgere almeno un minimo di attività fisica settimanale alla prole) ma il 22% ha rinunciato a fare attività (palestra, piscina, calcetto, tennis, ecc.) causa la crisi economica degli ultimi anni. Se riflettiamo a livello mondiale siamo comunque in un paradosso: si muore per fame (più di un miliardo di persone denutrite nel mondo con 36 milioni di decessi all’anno di cui 5,6 milioni di bambini sotto i 5 anni) e si muore per eccessi alimentari (un miliardo e 100 milioni di persone in sovrappeso nel globo terracqueo con 30 milioni circa di decessi l’anno: 18 milioni per malattie cardiovascolari, 4 milioni per diabete, 8 milioni per tumori) (rielaborazione dati The European House-Ambrosetti su dati FAO e WHO).

Non dimentichiamoci che la stragrande maggioranza degli obesi occidentali ricade in quella che viene definita OBESITA’ ESSENZIALE: tutte quelle forme di obesità per le quali non è stata individuata l’esatta causa eziologica. Si è di fronte ad una multifattorialità: sono coinvolti sì fattori genetici (25-40%), ma anche metabolici, nutrizionali, sociali e culturali che determinano in primis una alterazione del bilancio energetico (una società moderna e tecnologica che ha ridotto il dispendio energetico giornaliero, un fenotipo straordinariamente efficiente ad utilizzare e stoccare il cibo come conseguenza evolutiva (Cell Metabolism, 2007), cibo come reiterata occasione sociale, maggiore disponibilità di alimenti a prezzi relativamente bassi, food marketing aggressivo, aumento delle porzioni medie servite e della loro densità calorica a parità di porzione, industrializzazione del cibo).

Si è comunque ridimensionato l’aspetto “genetico” dell’obesità. Il “peso” dei geni è ritenuto oggi inferiore: negli ultimi anni la ricerca sulle possibili cause genetiche dell’obesità si è molto ampliata grazie alla comprensione del genoma umano e al perfezionamento delle indagini di laboratorio per indagare tratti genetici correlandoli alle malattie (causa o predisposizione ereditaria). Si sono indagate molte varianti geniche di cui si è ipotizzato il coinvolgimento nel determinare obesità, senza però che se ne siano potuti definire il ruolo effettivo e il peso relativo. Questo perché i PROCESSI METABOLICI dell’organismo sono controllati da una infinita rete di interazioni neuroendocrine (psicoimmuno-neuro-endocrine) che collega tutti i distretti deputati al bilancio energetico: tessuto adiposo (riserva dinamica), apparato gastroenterico (assorbimento nutrienti), sistema nervoso (riceve informazioni dai precedenti e modulando fame e sazietà). Circuito molto complesso e una “disfunzione” può verificarsi a qualsiasi livello di gestione della “bilancia energetica” (geni difettosi o variabili ambientali?). Quindi pochissimi individui affetti da OBESITA’ ESSENZIALE sono portatori di difetti genetici che compromettono in modo marcato il controllo fisiologico dell’ingrassamento.

Molti di più i soggetti che sembrano portatori di varianti geniche che “più semplicemente” PREDISPONGONO al sovrappeso (geni PPARy e FTO implicati nella regolazione dell’assunzione di cibo piuttosto che nel consumo energetico).

Sembra molto più importante lo stimolo ambientale fin dai primissimi mesi di vita (EPIGENETICA).
Già nel lontano 1959 alcuni Autori (Stunkard A.J., McLaren Hume M., Arch Intern Med) avevano sottolineato le criticità in tema di obesità:

● Tra tutti gli obesi la maggior parte non inizierà neppure un trattamento
● Tra quelli che ne cominceranno uno, la maggior parte non lo porterà a termine
● Tra quelli che lo termineranno, la maggior parte non perderà peso
● Tra quelli che ne perderanno, la maggior parte lo recupererà rapidamente

Oggi sappiamo che gli OBESI non sono tutti uguali e possiamo discriminarli in MHO (Metabolically Healthy Obese) e MUO (Metabolically Unhealthy Obese) con tutte le specifiche del caso (C. M. Phillips, Review Article, Annals Of The New York Academy Of Sciences 2017; N. Stefan, M. B. Schulze et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013). Quanto esposto vuole solo essere una trasposizione pratica “sul campo” per tutti i colleghi che amano indagare per applicare con “precisione individualizzata” senza fare “di tutto un peso un fascio”. E’ di per se un percorso difficile, una bella sfida in cui siamo come Personal trainer attori principali. Primo: non sbagliare programma di allenamento!