Fisiologia

Settembre 23, 2019

Sarcopenia nell’anziano

Un grave cambiamento associato all’invecchiamento dell’uomo è il progressivo declino della massa muscolare scheletrica, una spirale negativa che può portare a diminuzione della forza e della funzionalità. Nell’età avanzata è possibile osservare una serie di problematiche che vengono catalogate come “Geriatric syndromes”, una complessa interazione di malattie età-dipendenti che producono una costellazione di segni e sintomi, come per esempio, delirio, cadute e incontinenza. (1)

La sarcopenia entra con pieno diritto nei segni della Geriatric syndrome, e le cause sono la vecchiaia, una dieta non ottimale, scarso riposo e uno stile di vita sedentario, malattie croniche e trattamenti farmacologici. (2,3,4)

Se analizziamo gli effetti più diretti della sarcopenia vediamo che può essere causa di disordine nella mobilità articolare, aumento di rischio di fratture e di cadute, perdita di indipendenza nella performance delle attività quotidiane e rischio di morte precoce. (5,6,7,8,9)

Cos’è la Sarcopenia?

Come abbiamo evidenziato precedentemente, la sarcopenia è una sindrome caratterizzata da una progressiva e generalizzata perdita di massa muscolare scheletrica e perdita di forza, associata ad outcome avversi come una povera qualità della vita e disabilità fisiche. (10,11)

L’European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) raccomanda di verificare la presenza di entrambe le condizioni (perdita di forza e di massa muscolare scheletrica) prima di parlare di effettiva sarcopenia.

Infatti la sola perdita di massa muscolare può indicare una ampia gamma di patologie generali, e la sola perdita di forza non è dipendente dalla sola perdita della massa muscolare,(12) anche se bisognerebbe aggiungere a queste due condizioni anche la valutazione di una bassa performance fisica.

Meccanismi che generano la sarcopenia

Ci sono numerosi meccanismi che sono coinvolti nella genesi della sarcopenia. Coinvolgono le più svariate cause come la sintesi proteica, la proteinolisi, la scarsa integrità del sistema neuro-muscolare e il contenuto di grasso nel muscolo.

Per capire la complessità di questo meccanismo si rimanda alla Figura 1. Come si può vedere i fattori possono variare da quelli endocrini a quelli neuro-degenerativi passando da situazioni che interessano molto da vicino i personal trainer.

Inadeguata nutrizione e inattività fisica sono le due condizioni ormai più riscontrabili nella popolazione che dovrebbe fare della ginnastica e del corretto apporto nutrizionale la propria medicina quotidiana. La Figura 1 riporta inoltre un elemento molto interessante, che spesso passa in secondo piano nella considerazione del clinico, quali le disfunzioni mitocondriali.

Suki et al., nell’articolo Regulatory Roles of Fluctuation-Driven Mechanotransduction in Cell Function evidenziano come il lavoro dei mitocondri dipende in modo fondamentale dai cicli di allungamento della membrana mitocondriale che è legata in modo solidale alla membrana citoplasmatica dall’integrina.

La variabilità dell’allungamento della membrana citoplasmatica è data anche dalla qualità della matrice extracellulare, che tutti noi sappiamo benissimo dipendere dalla sua idratazione.

Il network dell’integrina insieme alla membrana cellulare è in grado di modificare e regolare le attività cellulari, non ultimi i mitocondri. Come si vede nella Figura 2 uno stimolo monotono, unidirezionale senza alterazioni della frequenza, mette in condizione il mitocondrio di non lavorare al massimo della sua possibilità.

Le fluttuazioni dell’ampiezza dello stiramento si diffondono invece attraverso l’actina subcorticale e i microtubuli per raggiungere infine i mitocondri.

Così lo stretching variabile (VS) attiva diverse vie di segnalazione durante la meccanotrasduzione guidata dalla alterazioni tensive, che aumenta la biogenesi, la complessità della rete mitocondriale, la produzione di ATP e infine l’attività cellulare generale, significando più energia disponibile per l’individuo. La diminuzione di energia disponibile è una delle cause di sarcopenia.

Se osserviamo un anziano due caratteristiche saltano subito all’occhio. La prima è la diminuzione del ROM (range of motion), e la “stereotipia” di molti movimenti che da complessi diventano monotoni (osserviamo un anziano mentre balla rispetto a un giovane), la seconda è la variabilità dei movimenti stessi.

Perdita di ampiezza e perdita di variabilità dei movimenti significa, in piccolo, uno stimolo sulla matrice extracellulare e sull’integrina di tipo monotono. Abbiamo visto nella Figura 2 cosa significa per la qualità energetica del soggetto tutto questo. (13)

All’inizio dell’articolo abbiamo visto come la sarcopenia possa portare verso una scarsa qualità della vita. Una delle caratteristiche della sarcopenia è che può influenzare numerose altre funzioni anche non apparentemente legate alla prestanza e all’efficacia del gesto fisico legato al movimento.

Per esempio esiste un disturbo della deglutizione classificato come “disfagia sarcopenica” potenzialmente responsabile di una serie di disturbi della salute. Questa problematica relativa alla terza età deve essere gestita con una riabilitazione specifica, con esercizi per la deglutizione e una dieta speciale. Le cause fisiche posso essere un cambiamento dell’elasticità tessutale, il cambiamento dell’anatomia della testa e del collo e la disfunzione sensoriale.

Sorprendentemente però, abbinata alla riabilitazione specifica della lingua e della deglutizione si è visto come un programma di resistenza applicato agli arti inferiori portava importanti benefici alla disfagia. (14)

Questo ci dice con molta chiarezza che la sarcopenia può portare disfunzioni locali (per esempio la disfagia) ma che può avere un forte impatto sull’intero corpo, e che per affrontarla efficacemente la clinica consiglia un approccio sistemico (che ben conosce il personal trainer) piuttosto che specifico (che deve essere gestito dal professionista, che in questo esempio deve essere il logopedista). Si associano inoltre problemi all’articolazione temporo-mandibolare (ATM) che nell’anziano oltre i 65 anni sono presenti nel 63,3 % dei casi. (15)

Nell’anziano spesso si trovano delle associazioni molto pericolose per la salute del soggetto. Una di queste è l’obesità associata ala sarcopenia, chiamata “obesità sarcopenica”, che se presente porta a una disabilità cronica. In questo tipo di patologie complesse si devono gestire numerose comorbidità che rendono la cura molto complicata. Se il soggetto è stabile e sotto controllo dal punto di vista farmacologico, la cura ideale è un programma di esercizi di forza associata a una dieta. (16)

L’obbiettivo è quello di rendere la funzione muscolare migliore, che è noto attivare un circolo virtuoso metabolico-ormonale molto utile per il superamento di questa patologia. Ma come associamo la condizione di anzianità con un allenamento della forza? E’ possibile allenare un soggetto con carichi elevati quando il rischio di artrosi, osteopenia, discopatie etc è dietro l’angolo? Una visita specialistica (il Geriatra in questo caso) e una attenta valutazione funzionale rendono un allenamento di forza privo, o quasi, di controindicazioni.

In un paziente sarcopenico, la forza dei muscoli della colonna e la massa dei muscoli del tronco è molto ridotta. (17)

A causa di questo si possono verificare rotazioni vertebrali, scoliosi lombari e tilt pelvico posteriore. In un’ampia percentuale di pazienti possiamo avere degenerazione della struttura vertebrale con associato restrizione del canale vertebrale. In questi soggetti l’aumento del dolore lombare risulta alquanto possibile. (18)

In uno studio fatto su 971 donne con una media di età di 70.4 anni si è visto che una diminuzione della massa dei muscoli del tronco è un significante fattore di rischio per una scoliosi degenerativa lombare, indipendentemente dall’età del campione. (19)

Nella sindrome della caduta della testa nelle donne anziane (flessione della cervicale vedi Figura 3) è stata trovata una significativa riduzione della massa muscolare del collo, che ha coinvolto però l’intera colonna e i muscoli degli arti superiori. (20)

Classificazioni della sarcopenia

La sarcopenia può essere considerata primaria quando la causa è solo dipendente dall’età del soggetto senza altre cause evidenti. Quella secondaria invece ha evidenti concause quali:

cause da attività correlata, per esempio cattivo riposo e vita sedentaria;
cause da patologia, per esempio problematiche infiammatorie, endocrine, patologie legate agli organi ( cuore, fegato, polmoni, etc);
cause legate alla nutrizione, per esempio basso apporto calorico e/o proteico, malassorbimento, disordini gastrointestinali o uso di medicinali.

L’EWGSOP suggerisce una suddivisione in tre tipi a seconda delle seguenti condizioni:

lo stadio di Presarcopenia, che è caratterizzato da una scarsa presenza muscolare senza impatto sulla forza e sulla performance fisica;
lo stadio di Sarcopenia, dove è abbinata il basso stato di massa muscolare con più perdita o di forza o di performance fisica;
la severa Sarcopenia dove tutte tre le suddette condizioni sono presenti.

Tecniche di valutazione della sarcopenia

Massa Muscolare

Ci sono numerose metodiche per valutare la massa muscolare, che possono variare dalla tomografia computerizzata alla risonanza magnetica e alla DXA. Un esame particolarmente poco costoso e molto noto ai personal trainer è la BIA (analisi della bioimpedenza). Il test è poco costoso, facile da usare e facilmente riproducibile. Le tecniche di misurazione BIA, utilizzate in condizioni standard, sono state studiate per più di 10 anni (21), e i risultati della BIA in condizioni standard sono stati trovati correlati con le predizioni RM (22). Pertanto, la BIA potrebbe essere un’alternativa trasportabile al DXA.

Forza dei muscoli

Uno dei modi più utilizzati per valutare la forza è il test dell’impugnatura. La forza isometrica è fortemente correlata con la potenza muscolare degli arti inferiori, la coppia di estensione del ginocchio e l’area del muscolo della sezione trasversale del polpaccio (23). La bassa forza di impugnatura è anche un indicatore clinico di scarsa mobilità e un migliore predittore di esiti clinici correlati alla bassa massa muscolare. (23) La forza di presa quindi è una buona misura semplice della forza muscolare correlabile con la forza delle gambe.

Un altro modo molto semplice per valutare la forza dei muscoli è la flessione-estensione del ginocchio. La forza può essere misurata isometricamente o isocineticamente. Il test di resistenza isometrica delle massime contrazioni volontarie può essere misurato con attrezzature relativamente semplici e su misura. Di solito viene misurata come la forza applicata alla caviglia, con il soggetto seduto su una sedia a schienale regolabile, la gamba inferiore non sostenuta e il ginocchio flesso a 90°(24). Le tecniche di flessione del ginocchio sono adatte per gli studi di ricerca, ma il loro uso nella pratica clinica è limitato dalla necessità di attrezzature e addestramento speciali.

Un altro modo alternativo è la misura del Picco di flusso espiratorio. Nelle persone senza disturbi polmonari, il picco di flusso espiratorio (PEF) è determinato dalla forza dei muscoli respiratori. La PEF è una tecnica economica, semplice e ampiamente accessibile che ha un valore prognostico (25-26). Tuttavia, la ricerca sull’uso del PEF come misura della sarcopenia è limitata, quindi il PEF non può essere raccomandato come misura isolata della forza muscolare e deve essere associato ad altri test affidabili. Naturalmente altri metodi possono essere utilizzati per misurare la forza muscolare, ma devono essere sempre riproducibili e sottoposti al filtro della metodologia e della pubblicazione.

Performance fisica

Sono disponibili una vasta gamma di test di prestazioni fisiche, tra cui la Short Physical Performance Battery (SPPB), la normale velocità di andatura, il test del cammino di 6 minuti e il test della potenza di salita delle scale (27).

L’SPPB valuta l’equilibrio, l’andatura, la forza e la resistenza esaminando la capacità di un individuo di stare con i piedi uniti affiancati, tempo di camminare per 20 metri e il tempo per alzarsi da una sedia e tornare alla posizione seduta per cinque volte (28).

L’SPPB, una misura composita delle prestazioni fisiche, è una misura standard sia per la ricerca che per la pratica clinica. Buchner et al. per prima cosa ha riconosciuto una relazione non lineare tra la forza della gamba e la normale velocità di andatura. Da allora uno studio di Guralnik et al. ha suggerito che l’andatura abituale temporizzata fornisce un valore predittivo per l’insorgenza della disabilità (29).

Più recentemente, Cesari et al. ha confermato l’importanza della velocità dell’andatura (su un percorso di oltre 6 metri) come predittore di eventi avversi di salute (grave limitazione della mobilità, mortalità) (30).

La normale velocità di andatura può essere utilizzata in contesti clinici e di ricerca (31).

Il test temporizzato get-up-and-go (TGUG) misura il tempo necessario per completare una serie di compiti di importanza funzionale. Il TGUG richiede al soggetto di alzarsi da una sedia, camminare a breve distanza, girarsi, tornare e sedersi di nuovo. Serve quindi come una valutazione dell’equilibrio dinamico. La funzione di bilanciamento è osservata e valutata su una scala di cinque punti (32).

Il TGUG, utilizzato nella valutazione geriatrica, può servire come misura della performance.

Il test di potenza per scalata (SCPT) è stato proposto come misura clinicamente rilevante di riduzione di potenza della gamba (33). L’SCPT può essere utile in alcune impostazioni di ricerca.

La sfida futura per la gestione della sarcopenia

A seconda della definizione della letteratura utilizzata per la sarcopenia, la prevalenza tra 60 e 70 anni è riportata come 5-13%, mentre la prevalenza varia dall’11 al 50% nelle persone di 80 anni (34).

Il numero di persone in tutto il mondo di età ≥60 anni è stato stimato a 600 milioni nel 2000, una cifra che dovrebbe salire a 1,2 miliardi entro il 2025 e 2 miliardi entro il 2050 (35).

Anche con una stima prudente della prevalenza, la sarcopenia colpisce più di 50 milioni di persone oggi e interesserà più di 200 milioni nei prossimi 40 anni. L’impatto della sarcopenia sugli anziani è di vasta portata; i suoi sostanziali problemi sono misurati in termini di morbilità (36), disabilità (37), costi elevati dell’assistenza sanitaria e mortalità (38).

Poiché le conseguenze della sarcopenia nelle persone anziane sono gravi e cambiano la vita, gli operatori che operano in campo sanitario e nel campo della salute fisica e del benessere sono tutti sfidati a collaborare per trasformare il nostro crescente corpo di conoscenze in azioni che miglioreranno la salute e il benessere di milioni di persone anziane in tutto il mondo.

Le domande fondamentali che dovremo a breve risolvere sono:

Qual è il ruolo dell’alimentazione nella prevenzione e nel trattamento della sarcopenia correlata all’età?
Qual è il ruolo dell’attività fisica nella prevenzione e nella cura della sarcopenia nelle persone anziane?
In che modo gli anziani possono essere abilitati a svolgere più attività fisica abituale?
Per le persone che hanno segnato limitazioni fisiche, esistono alternative ai programmi di allenamento tradizionali?
Alcuni farmaci specifici hanno un supporto sufficiente basato sull’evidenza per il trattamento della sarcopenia?

Secondo il piano d’azione globale dell’OMS per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili, ogni anno circa 3,2 milioni di persone muoiono perché non sono abbastanza attive, (39) e la sarcopenia gioca un ruolo fondamentale in questa epidemia dei tempi moderni.

La mia personale riflessione è che noi tutti dovremmo promuovere una campagna di sensibilizzazione che metta il “buon movimento” al primo posto nelle abitudini quotidiane di tutte le persone, giovani ma ancor di più nella terza età.

Bibliografia Completa

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a cura di Andrea Manzotti – Osteopata, DO. M.ES, BS.P