La sarcopenia o “insufficienza muscolare” che si verifica in seguito a cambiamenti muscolari che si accumulano nel corso della vita, è un concetto che è stato portato in prima linea nella ricerca chirurgica data una popolazione sempre più anziana nei paesi a reddito medio-alto. La sarcopenia è causata principalmente dall’invecchiamento, ma può anche derivare da malnutrizione, tumori maligni o altre patologie di base. Tradizionalmente questo è stato quantificato da diverse misurazioni di massa muscolare, forza muscolare e prestazione muscolare ed è associato a risultati peggiori dopo molti tipi di interventi chirurgici importanti.
Sebbene non sia un concetto nuovo, la sarcopenia ha acquisito una definizione “reinventata” circa due decenni fa come riduzione della massa muscolare scheletrica (SMI) misurata mediante tomografia computerizzata (CT). Il muscolo psoas viene regolarmente catturato mediante CT a livello delle vertebre L3, ad esempio, come parte della stadiazione oncologica per il cancro, e può teoricamente essere misurato per classificare un paziente come “sarcopenico” o meno. Questo era un concetto interessante per i medici in quanto una semplice misura dell’indice del muscolo scheletrico poteva essere catturata nelle indagini di routine come parte del percorso diagnostico del paziente e utilizzata come indicatore prognostico per i risultati successivi alla gestione operatoria. La sarcopenia può essere misurata utilizzando un software di quantificazione delle immagini per calcolare l’area superficiale, disegnando manualmente attorno al bordo muscolare o misurando il diametro del bordo antero-posteriore (AP) o trasversale. Questi calcoli sono solitamente stratificati per sesso e altezza. Alcuni gruppi hanno tentato di creare calcoli semplici e di facile utilizzo per migliorare l’utilizzo delle misurazioni della massa muscolare nell’attività clinica.
Tuttavia, esiste una significativa eterogeneità nei metodi utilizzati per quantificare l’SMI, che vanno dalle misurazioni AP e della lunghezza posteriore dello psoas a L3 ai calcoli complessi della massa totale utilizzando parametri HU programmati. Storicamente, la mancanza di valori limite standardizzati per la SMI per definire la sarcopenia in passato ha limitato in modo significativo la sua applicazione a studi accademici retrospettivi, dove il gruppo sarcopenico è definito come quelli che si trovano nel quartile più basso per la SMI. Anche la necessità di una formazione specializzata o di una programmazione costosa per i calcoli automatizzati delle SMI acquisite tramite TC (o l’utilizzo di altre modalità di indagine come l’analisi della bioimpedenza o l’ecografia) e fattori che influenzano come l’etnia e l’obesità limitano la standardizzazione e l’utilità clinica della massa muscolare come misura autonoma della sarcopenia. Inoltre, le attuali dichiarazioni di consenso non raccomandano il solo utilizzo della massa muscolare per definire la sarcopenia perché esiste una relazione non lineare tra massa muscolare e funzione. Nuove dichiarazioni di consenso sottolineano che la forza muscolare può essere migliore della massa nel prevenire esiti avversi dopo interventi chirurgici importanti. I gruppi di lavoro europei e asiatici per la sarcopenia negli anziani hanno recentemente aggiornato le loro linee guida per porre maggiore enfasi sulla forza muscolare nella diagnosi di sarcopenia, riconoscendo che la forza muscolare può essere un surrogato migliore della sarcopenia rispetto alla massa. Questo concetto fa sì che un paziente con massa muscolare ridotta, ma con forza muscolare e quindi funzionalità aumentate, possa ottenere risultati clinici migliori in seguito allo “stress” di un’operazione importante, rispetto a un paziente con massa muscolare normale ma scarsa forza muscolare. Le misurazioni della forza muscolare sono poco costose, possono essere determinate in modo non invasivo utilizzando un dinamometro portatile e sono abbastanza facili da rilevare da parte di medici con una semplice formazione.
Queste misure hanno valori di cut-off standardizzati da parte di gruppi di consenso, rendendo semplice l’applicazione e l’interpretazione universale in ambito clinico.
Le dichiarazioni di consenso aggiornate definiscono la sarcopenia come una riduzione della forza muscolare con l’aggiunta di una riduzione della massa muscolare. Negli ultimi 5 anni, un numero crescente di studi ha esaminato prospetticamente questa definizione aggiornata di sarcopenia nel contesto della chirurgia addominale elettiva. Molti di questi studi sono stati condotti nell’Asia orientale, utilizzando gli stessi valori di cut-off standardizzati specifici per l’etnia per la massa muscolare sulla base di un ampio studio retrospettivo convalidato, facilitando quindi la comparabilità tra studi. In questi studi è stato riportato che la forza muscolare è relativamente semplice da valutare in ambito clinico prima dell’intervento chirurgico elettivo.
La sarcopenia misurata secondo la definizione aggiornata era fortemente correlata con esiti peggiori per i pazienti sottoposti a chirurgia addominale elettiva. Tuttavia, l’uso della forza muscolare come misura autonoma della sarcopenia per prevedere gli esiti dopo un intervento chirurgico importante non è stato completamente studiato.
La standardizzazione delle misure e dei valori cut-off per la SMI può essere la chiave per ottenere la traduzione delle definizioni di consenso riviste per la sarcopenia nell’attività clinica di routine. Coerentemente con la proposta aggiornata, la combinazione di forza e massa può fornire la valutazione più accurata della sarcopenia. Guardando al futuro dell’attività clinica, la valutazione della sarcopenia nel contesto della chirurgia oncologica può consistere nella forza muscolare misurata in ambito clinico preoperatorio come forza della presa della mano e nella massa muscolare riportata come SMI dai radiologi come parte della scansione di stadiazione del paziente, combinata ed è entrato in un’app digitale per classificare un paziente come sarcopenico o meno. Questa definizione può essere basata su un sistema di punteggio standardizzato, specifico per l’etnia, e può essere utilizzata come parte della valutazione del rischio clinico (in aggiunta al punteggio dell’American Society of Anesthesiologists) nel contesto preoperatorio.
L’identificazione precoce dei candidati chirurgici vulnerabili mediante l’identificazione accurata di quelli affetti da sarcopenia può portare a pacchetti di cure mirati incentrati sul paziente istituiti in una fase iniziale, comprendenti nutrizione supplementare, interventi basati sull’esercizio fisico e assistenza condivisa con servizi geriatrici e medici. Queste iniziative, combinate con il riconoscimento precoce e la gestione delle complicanze postoperatorie nei pazienti classificati come “sarcopenici”, possono contribuire all’ottimizzazione dei risultati per questi pazienti.
Royal Australasian – College of Surgeons
2023 the Authors ANZ Journal of Surgery published by John Wiley & Sons Australia, Ltd on behalf of Royal Australasian College of Surgeons.
